17. Значение субъективного и объективного анамнеза в практической работе врача-психиатра.

2.1.2. Субъективный и объективный анамнез

17. Значение субъективного и объективного анамнеза в практической работе врача-психиатра.

При психиатрическом обследованиичрезвычайно большое вни­мание уделяетсясбору анамнестических сведений.

Толькоизу­чая анамнез больного, можноустановить такие важные для ди­агнозаданные, как время начала заболевания,характер его течения, наличие измененийв характере пациента за годы болезни.

В этом смысле анамнез жизни больноготак же важен, как и анамнез заболевания.Иногда события жизни настолько сплетеныс патологическими проявлениями, чтопрактически невозможно разделитьанамнезы жизни и заболе­вания.

Предпочтительно описывать анамнезотдельно со слов боль­ного (субъективныйанамнез)и со слов егоблизких (объектив­ныйанамнез).При этом следуетучитывать, что и тот и дру­гой иногдасодержат недостоверные сведения.

Так,описывая свою жизнь, человек способенпо-бредовому трактовать собы­тиядалекого прошлого, из-за этого складываетсявпечатление, что заболевание началосьнамного раньше, чем это было вдействительности.

Больной может активноскрывать дискреди­тирующие его данныеили просто плохо помнить реальнуюпоследовательность событий, происходившихво время рас­стройства сознания илипосле того, как у него нарушилась память.Родственники пациента также не всегдаобъективно оценивают его жизнь.

Посколькучасто развитие заболевания происходиточень медленно, они могут неправильноопреде­лять время его начала, связываяего с периодом последнего обострения,не учитывая прошлых периодов дезадаптации.

Иногда родственники по тем или инымсоображениям скры­вают некоторыесобытия и поступки пациента или непридают им значения. Поэтому наиболееважным является сопоставле­ниесубъективного и объективного анамнезовдля выявления противоречий между нимии установления реальной последо­вательностисобытий. С той же целью следует собратьанамнез от нескольких близких больномулюдей.

2.1.3. Симуляция, аггравация и диссимуляция

В ежедневной практике врач-психиатрпостоянно сталкивает­ся с проблемойнамеренного искажения клиническойкартины заболевания.

Чаше всего этообусловленодиссимуляцией— на­мереннымсокрытием имеющихся расстройств,причинами которой, как правило, являютсятревога и страх (боязнь гос­питализации,страх, что заболевание дискредитируетбольно­го в глазах окружающих, лишитего возможности продолжать любимуюработу, нарушит отношения в семье).

Поэтому наи­более правильная тактикапри диссимуляции — психотерапев­тическаябеседа, в процессе которой врач стараетсяпоказать, что действует только в интересахпациента, что не намерен на­рушатьврачебную тайну, что наличие психическогорасстрой­ства не предполагает егонеизлечимости и правильное лечениепозволит сохранить социальный статусбольного.

В психиат­рии само появлениедиссимуляции расценивается как доволь­ноблагоприятный симптом, посколькупредполагает, что па­циент хотя бычастично сознает наличие у негопсихического расстройства. В этом смыслеот диссимуляции следует отли­чатьанозогнозию,при которойпациент не понимает, что бо­лен, невидит необходимости в проводимомлечении.

Анозо- гнозия в одних случаяхможет указывать на тяжелое психичес­коерасстройство с нарушением критики(слабоумие, маниа­кальный синдром,бредовый психоз), в других — на особыйсклад личности больного (например, приалкоголизме) или на то, что он применяетмеханизмы психологической зашиты (см.раздел 1.1.4).

При решении экспертных вопросов нередкоприходится сталкиваться со случаямисимуляции и аггравации.Симуля­ция—намеренная демонстрация признаковнесуществующей болезни. Целями симуляцииявляются достижение определен­нойвыгоды, стремление избежать наказания,получить осво­бождение от работы илислужбы в армии.

Иногда симулянт пытаетсяподготовить почву, чтобы уклониться отнаказания в будущем (превентивнаясимуляция).

Для опытного психиатраналичие четкой цели посетителя делаетдиагностику симуляции не столь сложной:расстройства проявляются только в связис определенной ситуацией (перед призывомв армию, после предъявления обвиненияв преступлении и т.п.); в анамнезе больногонет факторов, предрасполагающих кболезни.

Зна­чительно сложнеедиагностикааггравации,когда намеренноусиливаются и демонстрируются признакиимеющегося в дей­ствительностирасстройства. Обычно больной делаетэто в рас­чете на получение льгот,назначение ему более высокой груп­пыинвалидности и т.п.

Как правило, в этомслучае для уточ­нения диагнозатребуется длительное наблюдение. Большойинтерес представляют сведения младшегои среднего медицин­ского персоналао поведении больного вне бесед с врачом.Об­наружение врачом случаев симуляциии аггравации ставит его перед вопросом,как поступать далее.

В подобной ситуациине имеет смысла высказывать обвиненияили требовать от боль­ного признания:чаще всего это вызывает яростноесопротив­ление пациента. Правильнеедать человеку возможность сохра­нитьсамоуважение и предоставить ему «путьдля отступления», показав, что дальнейшаядемонстрация симптомов может по­вредитьему.

От симуляции и аггравации следуетотличать непреднамерен­ноедемонстративное поведениебольных с истерическим харак­тером.

В этом случае симптомы возникают помеханизму са­мовнушения, не могутбыть прекращены усилием воли боль­ного,не преследуют никакой другой цели, кроместремления обратить на себя внимание.

Повышенная аффектация, теат­ральныйнаигранный характер поведения вызываюту наблю­дателей ощущение неестественности,нередко усиливают дез­адаптациюбольных.

Источник: https://studfile.net/preview/5872297/page:12/

Субъективные и объективные методы обследования больных

17. Значение субъективного и объективного анамнеза в практической работе врача-психиатра.

1. Субъективное обследование (ощущения больного) – информация исходит от самого больного при его расспросе.

Субъективное обследование включает несколько разделов:

1. Общиесведенияобольном (паспортная часть): фамилия, имя, отчество; возраст, пол, образование, профессия, занимаемая должность, место работы, домашний адрес, дата поступления, кем направлен больной;

2. Жалобыбольного: выявление основных (главных) – «Что вас больше всего беспокоит?», а затем остальных второстепенных (сопутствующих) жалоб – «А что Вас ещё беспокоит?», их детализация;

3. Историянастоящего заболевания (anamnesis morbi) –нужно получить точные ответы на следующие вопросы:

1) когда началось заболевание;

2) как оно началось;

3) как оно протекало;

4) когда и как наступило последнее ухудшение, приведшее пациента в лечебное учреждение;

5) какие условия усиливают болезненные симптомы или снимают их;

6) какое влияние оказывало предшествующее лечение.

4. Историяжизни больного (anamnesis vitae) – основная цель – установить те факторы окружающей среды (в том числе бытовые, социальные, экономические, наследственные и т.д.), которые так или иначе могли способствовать возникновению и дальнейшему развитию заболевания. В связи с этим в истории жизни больного должны быть отражены в хронологической последовательности следующие разделы:

— Детство и юность.

Где и в какой семье родился, профессия родителей? Родился ли в срок, каким по счёту ребёнком? Вскармливался молоком матери или искусственно? Когда начал ходить, говорить? Материально-бытовые условия в детстве, общее состояние здоровья и развития (не отставал ли от сверстников в физическом и умственном развитии?). Когда начал учиться и как учился в школе? Дальнейшая учёба. Не освобождался ли во время учебы от занятий физкультурой?

— Условия труда и быта. Начало и дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности. Важно установить не только условия труда, но и были ли профессиональные вредности во время трудовой деятельности. Режим труда (дневная или ночная работа, её продолжительность).

— Жилищные условия: санитарная характеристика жилища, её площадь, на каком этаже квартира, сколько членов семьи проживает в квартире.

— Характеристика питания: регулярность и частота приема пищи, ее полноценность, еда всухомятку, торопливая еда, пристрастие к какой-либо пище.

— Досуг: Как проводит свободное время, организация отдыха. Как проводит отпуск? Занятия физическим трудом, спортом и физкультурой.

— Семейный и половой анамнез. Расспрос по этому разделу должен проходить конфиденциально, без присутствия других больных. Выясняется семейное положение (в каком возрасте женился или вышла замуж), состав семьи и здоровье её членов.

У женщин выясняется состояние менструального цикла (время появления первых менструаций, когда они установились, их продолжительность, интенсивность, болезненность, время наступления климакса), беременности и роды, их течение, аборты и их осложнения, выкидыши.

У мужчин выясняется время наступления полового созревания (появление усов, бороды, начало поллюций), особенности половой жизни.

— Наследственность. Уточняются мужская и женская родословные больного. Состояние здоровья родственников. Если они умерли, следует выяснить, в каком возрасте и от какого заболевания это произошло. Страдали ли родители и ближайшие родственники подобным, как у больного, заболеванием.

— Перенесённые заболевания. Указываются в хронологической последовательности перенесенные острые заболевания, а так же наличие сопутствующих хронических заболеваний. Важно в первую очередь выявить те перенесенные заболевания, которые патогенетически могут быть связаны с настоящим заболеванием.

— Вредные привычки. Данный раздел анамнеза желательно тоже собирать без свидетелей в виду деликатности задаваемых вопросов.

Собираются сведения о курении (как давно и что курит, количество выкуриваемых папирос или сигарет в сутки).

Употребление алкогольных напитков (с какого возраста, какие, как часто и в каком количестве?), наркотиков (промедол, морфий, опий, кокаин, кодеин и др.), снотворных и седативных препаратов, крепкого чая и кофе.

— Аллергологический и лекарственный анамнез. Прежде всего, уточняется, принимал ли больной в прошлом и настоящем лекарства. Если да, то как переносил их, были ли побочные реакции или проявления аллергии (повышение температуры, высыпания на теле, зуд, проявления шока).

От какого лекарства конкретно отмечались тяжелые аллергические реакции? Название лекарства-аллергена выносится на титульный лист истории болезни, а так же в амбулаторную карту.

Далее уточняются возможные случаи пищевой аллергии, аллергические реакции на изделия бытовой химии, косметику, влияние холода и др.

1) Осмотр больных:

— Общий – осмотр больного «с головы до ног».

— Местный (региональный, локальный) – осмотр по системам. Например, осмотр грудной клетки, области сердца, живота, почек и др.

Основные требования при проведении осмотра: хорошая освещённость помещения, комфортные условия, соблюдение «техники» осмотра, строгая последовательность, планомерность проведения осмотра.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/13_3617_sub-ektivnie-i-ob-ektivnie-metodi-obsledovaniya-bolnih.html

16. Эпидемиология психических расстройств. Динамика распространенности

17. Значение субъективного и объективного анамнеза в практической работе врача-психиатра.

Чтобыустановить действительнуючастоту психических заболеваний,необходимо

1)наличие установленных заранее точныхдиагностических критериев

2)возможность проведения сплошногообследования всего населения определеннойтерритории

Психическиерасстройства встречаются так же часто,как болезни сердца, и в 3 раза чаще, чемзлокачественные новообразования. Поданным на 1993 год из десяти наиболеечастых причин нетрудоспособности повсему миру пять относится к областипсихических заболеваний, на них падает10% общих экономических потерь, вызванныхболезнями.

Втечение длительного времени частотапсихических заболеваний в странахбывшего Союза занижалась (по рядупричин). Эталоном изучения эпидемиологиипсихических заболеваний можно считатьисследование, проведенное в начале 80-хв США Национальным институтом психическогоздоровья, согласно которомураспространенность психическихрасстройств в течение жизни составляет23,0-25,2%.

Значительноебольшинство (до 80%) встречающихся унаселения психических расстройствотносится к числу относительно неглубоких,легких, непсихотических; при этомповедение и социальные связи человекане изменены, внешние проявления болезниминимальны, у человека сохраняетсякритическое отношение к своим переживаниям(инсайт). Самыераспространенные формы психическихнарушений:тревожные расстройства, депрессии,зависимости от психоактивных веществ(ПАВ), аномалии личности.

Количестволиц с психическими нарушениями,обращающиеся к врачу общей практики,составляет 25-30%.Почти та же пропорция и среди больныхсоматических стационаров. В учрежденияпервичной медицинской службы обращаетсяза помощью по крайне мере в 3 раза большелиц с психическими расстройствами, чемв специализированные психиатрическиеслужбы.

Динамикараспространенности психическихрасстройств:в западных странах с 1900 по 1983 г.г.

количество психических больных возрослов 6,4 раза; в РБ за последние пять летраспространенность психической патологиисреди детей до 14 лет увеличилась на16,4%, среди подростков — на 2,6%.

Увеличениедоли психических заболеваний объясняетсяне только ростом патологии, но и улучшениемкачества выявления заболеваний.

17. Значение субъективного и объективного анамнеза в практической работе врача-психиатра

Субъективныйанамнез (биографический,полученный от самого больного,психиатрическое интервью) — начинаетсясбором биографических сведений обольном, но содержит в себе и оценкупсихического статуса. Необходимо нетолько выяснить события жизни больного,но и уточнить его собственную оценкуэтих событий, интерпретацию и т.п.

Припроведении интервью с пациентом врачстарается изучить его жизнь, его страданияи патогенные влияния. Целью врачаявляется диагностика и далее определениетерапевтической, реабилитационнойтактики.

Принципыправильного интервьюирования:

1)в начале интервью необходимо установитьдоверительный контакт

2)в ходе первой беседы необходимо затронутькак можно больше сторон жизни больного,его отношение к окружающему, взаимоотношенияс близкими, жизненные цели. Внешнеразговор должен казаться бессистемным,чтобы его основная линия ускользала отбольного, врач же с особым вниманиемдолжен слушать и наблюдать, выделяятемы, наиболее актуальные и эмоциональнозначимые для пациента.

3)в ходе беседы врачу необходимо наводящимивопросами заполнить пробелы в сведениях,чтобы составить для себя целостнуюкартину жизни и состояния больного.Вопросы должны задаваться тактично исдержанно, чтобы не напугать больного,но целенаправленно, чтобы четкодобиваться необходимых сведений.

4)не следует ожидать от каждого больного,что он сразу начнет говорить на неприятныедля него темы: о своих промахах, неудачахи ошибках. Врач не должен старатьсяузнать все с первого разговора.

5)важна правильно формулировать вопрос(вместо «Употребляете ли Вы алкоголь,много или только умеренно?» лучшеспросить у больного, сколько алкоголяон переносит, а при его уверениях, чтоон больше не пьет ни капли, проявитьинтерес к тому, почему он избегаеталкоголя и т.д.)

6)следует дать понять больному, чтоподобные проблемы встречаются и у другихлюдей, а не только у него, внушить чувствобезопасности, смягчить его страх,недоверие, ослабить значимость егожалоб, придавая им меньше значения, азатем перейти к успокаивающим предположениям. Такие разъяснения неспособствуют решительному облегчению,но позволяют больному убедиться, чтоего состояние не расценивается каксерьезное. Тем не менее, важна констатациянеобходимости психиатрического и/илипсихотерапевтического лечения.

https://www.youtube.com/watch?v=k2kOyQaH2SY

Врачебнаябеседа имеет не только диагностическоезначение, но и терапевтический смысл.

К концу собеседования больной приходитк пониманию, что между ним и врачомналадился контакт, а это необходимо дляпоследующей терапии именно благодаряпервой беседе.

Как врач поведет себя сбольным, во многом зависит от принятоговрачом стиля общения. Врач не долженвстречать больного ни холодно, нибезразлично, ни вульгарно, ни навязчиво,а с дружеской серьезностью, участием иискренним желанием помочь.

Объективныйанамнез — сведенияо больном, полученные от родственников,знакомых больного, из документации –как медицинской, так и немедицинской.

Сведения,сообщаемые больным, часто бываютнеполными не столько из-за того, что оно чем-то умалчивает, сколько из-за того,что он заблуждается, видя свое положениеодносторонне и не оценивая в полноймере взаимосвязи событий в своей жизни.Часто бывает необходимо дополнитьсведения больного информацией, получаемойот родственников, о деталях начала иразвития болезни. Родственники старшегопоколения часто знают больше о семейноманамнезе больного.

Какправило, врач вначале говорит с больным,а затем с его родственниками, чтобы датьим понять, что ему важнее мнение самогобольного, но что у него общее сродственниками мнение о необходимостилечения. О присутствии при беседе врачас родственниками больной должен решатьсам. Если больной сочтет свое присутствиенеуместным, врач все равно долженсообщить ему об основных итогах этогоразговора.

Источник: https://studfile.net/preview/1469200/page:9/

Психиатрическое обследование

17. Значение субъективного и объективного анамнеза в практической работе врача-психиатра.

За последние десятилетия медицина обогатилась специальными методами лабораторных исследований, позволяющими выявлять патологические изменения в различных системах организма, однако при диагностике психических расстройств лабораторные данные по-прежнему чаще всего играют лишь вспомогательную роль. В настоящее время, как и ранее, основным является клинический (описательный) метод диагностики.

Клинический метод

Цель клинического метода — выявление психических феноменов, имеющих отношение к возникновению, течению и проявлениям психического заболевания.

Описывая психическую жизнь больного, врач пытается выделить типичные признаки заболевания и индивидуальные особенности его проявления у конкретного больного.

К сожалению, результаты клинического обследования обладают большой долей субъективизма и во многом зависят от личного опыта и таланта врача. Практика показывает, что использование жестких схем лишь повышает формальность, поверхностность беседы.

Вместе с тем существуют общие положения, следуя которым врач в большей мере может рассчитывать на получение объективной информации о больном и его недуге.

Клиническое исследование включает в себя осмотр, наблюдение и сбор анамнестических сведений.

Опрос больного и наблюдение

Вопреки представлениям обывателей о сложности ведения логически построенной беседы с душевнобольным, следует подчеркнуть, что именно разговор с пациентом дает наиболее важную информацию для постановки диагноза. Существует целый ряд симптомов, которые не могут быть выявлены иначе как при личной беседе с пациентом.

Опрос больного, как правило, проводят отдельно от родственников. Нередко беседу начинают, сразу выясняя цель посещения (если больной обратился к психиатру по своей инициативе), но в большинстве случаев уместнее сначала задать несколько вопросов ознакомительного характера — о возрасте, профессии, семье больного.

Это снимает у него чувство тревоги и неудобства, а врачу позволяет сформировать соответствующий уровню больного план беседы. Часто, уже излагая жалобы, пациент может описать важнейшие симптомы заболевания, однако при отсутствии критики он отрицает наличие болезни и настаивает на своем полном благополучии.

Бывает и так: пациент настолько увлечен какими-либо болезненными идеями, что не может говорить ни о чем ином и возвращается вновь к интересующей его теме, несмотря на попытку врача перевести разговор в нужное русло. Поэтому следует настойчиво удерживать инициативу в беседе. Если больной испытывает страх или недоверие к врачу, он бывает чрезвычайно осторожен и скрытен.

В этом случае особенно важно расположить его к себе, попытаться снять напряжение спокойной, доверительной речью.

Важно с самого начала уважительно обращаться к посетителю, называя его по имени и отчеству. В последующих беседах обращение к больному по его просьбе может стать менее формальным, но и тогда следует сохранять определенную дистанцию, не допуская фамильярности.

Всегда полезнее выслушать мнение пациента, чем спорить с ним или указывать на противоречия в его высказываниях. Важно стараться снять негативный оттенок с любого задаваемого вопроса. Например, вопрос «Вы злопамятны?» лучше заменить более мягким: «Насколько вы чувствительны к обиде и несправедливости?».

Нередко многословный человек вдруг замолкает после очередного вопроса — это может указывать на особую эмоциональную значимость затронутой темы.

Если больной уклоняется от дальнейшего обсуждения, не следует настаивать, но нужно обязательно запомнить вопрос, чтобы по возможности поднять его в дальнейших беседах, когда удастся достигнуть большей доверительности между врачом и больным.

Когда пациент не проявляет инициативы, всегда возникает соблазн «подтолкнуть» его, подсказать ответ. Такие «подсказки» — серьезный недостаток в проведении беседы.

Врач должен тщательно следить, чтобы в вопросах не было никаких намеков на предполагаемый ответ: равнодушный, апатичный больной может признавать у себя наличие любого расстройства, которое назовет врач, пациент с симуляцией по упомянутым в вопросах симптомам может понять, как ему следует отвечать, чтобы произвести впечатление психически нездорового.

Нужно добиваться, чтобы больной описывал имеющиеся расстройства собственными словами: иногда сам набор выбранных им слов настолько характерен, что выражения больного записываются в историю болезни дословно.

Вопросы, касающиеся интеллектуального уровня человека, его памяти и способности ориентироваться в месте и времени, могут вызвать у него раздражение, ощущение «проверки», «экзамена». Неловкость в этой ситуации можно снять при правильной постановке вопросов. Можно сначала спросить больного, не стало ли в последнее время ему трудно размышлять.

Неплохо уже в самом вопросе проявить уверенность в том, что больной легко справится с заданием («Вы ведь знаете, какое сегодня число?»), при этом следует обязательно добиться ответа на заданный вопрос, не пытаясь просто догадаться, что пациент сумеет сделать, а что нет. В целом, изучая психическое состояние человека, очень важно избегать попыток с помощью собственной интуиции понять его мысли. Врач, пытающийся догадаться, что имел в виду больной, скорее всего стремится приписать ему свои собственные мысли и логику.

Анализ сферы эмоций человека невозможен без внимательного наблюдения во время беседы за его мимикой, жестикуляцией и интонацией. Особенно важно отмечать расхождение между смыслом высказываний и внешним выражением эмоций.

Так, если больной утверждает, что любит родителей, но говорит это монотонно и неэмоционально, то, вероятнее всего, в действительности он не испытывает к ним ярких чувств. Иногда выражение эмоций парадоксально по отношению высказываний. То же самое можно сказать об анализе сферы воли и влечений.

Часто больной декларирует свое стремление к какой-либо деятельности, хотя в действительности его не испытывает. В этом случае важно проанализировать конкретный результат деятельности в последнее время.

Например, если больной утверждает: «Я очень люблю читать!», важно уточнить, какие книги он недавно прочитал. Нередко оказывается, что последняя книга была прочитана много лет назад.

Полученные в процессе беседы сведения (возможность вступить в контакт с больным, нарушения ориентировки, внешний вид, манера речи и поведения при беседе, демонстрируемые больным расстройства восприятия, мышления, памяти, интеллекта, эмоций и воли, поведение вне беседы с врачом, представления пациента о своем заболевании, наличие критики, высказываемые планы на будущее) заносятся в историю болезни в определенном порядке (см. приложение 1). Однако в беседе вопросы могут быть расположены более свободно и сначала можно обсудить то, что больше всего беспокоит больного. Важно, чтобы при изложении полученной информации в истории болезни врач стремился описать психические феномены, не обозначая их какими-либо медицинскими терминами, предоставляя читателю возможность при необходимости самостоятельно сформулировать заключение о сути наблюдаемых расстройств. Такой подход — единственно возможный способ избежать схематизма в анализе состояния, повысить объективность клинического метода, сопоставить впечатления о больном, полученные разными врачами в разные периоды болезни.

Субъективный и объективный анамнез

При психиатрическом обследовании чрезвычайно большое внимание уделяется сбору анамнестических сведений.

Только изучая анамнез больного, можно установить такие важные для диагноза данные, как время начала заболевания, характер его течения, наличие изменений в характере пациента за годы болезни.

В этом смысле анамнез жизни больного так же важен, как и анамнез заболевания. Иногда события жизни настолько сплетены с патологическими проявлениями, что практически невозможно разделить анамнезы жизни и заболевания.

Предпочтительно описывать анамнез отдельно со слов больного (субъективный анамнез) и со слов его близких (объективный анамнез). При этом следует учитывать, что и тот и другой иногда содержат недостоверные сведения.

Так, описывая свою жизнь, человек способен по-бредовому трактовать события далекого прошлого, из-за этого складывается впечатление, что заболевание началось намного раньше, чем это было в действительности.

Больной может активно скрывать дискредитирующие его данные или просто плохо помнить реальную последовательность событий, происходивших во время расстройства сознания или после того, как у него нарушилась память. Родственники пациента также не всегда объективно оценивают его жизнь.

Поскольку часто развитие заболевания происходит очень медленно, они могут неправильно определять время его начала, связывая его с периодом последнего обострения, не учитывая прошлых периодов дезадаптации. Иногда родственники по тем или иным соображениям скрывают некоторые события и поступки пациента или не придают им значения.

Поэтому наиболее важным является сопоставление субъективного и объективного анамнезов для выявления противоречий между ними и установления реальной последовательности событий. С той же целью следует собрать анамнез от нескольких близких больному людей.

Симуляция, аггравация и диссимуляция

В ежедневной практике врач-психиатр постоянно сталкивается с проблемой намеренного искажения клинической картины заболевания.

Чаще всего это обусловлено диссимуляцией — намеренным сокрытием имеющихся расстройств, причинами которой, как правило, являются тревога и страх (боязнь госпитализации, страх, что заболевание дискредитирует больного в глазах окружающих, лишит его возможности продолжать любимую работу, нарушит отношения в семье).

Поэтому наиболее правильная тактика при диссимуляции — психотерапевтическая беседа, в процессе которой врач старается показать, что действует только в интересах пациента, что не намерен нарушать врачебную тайну, что наличие психического расстройства не предполагает его неизлечимости и правильное лечение позволит сохранить социальный статус больного.

В психиатрии само появление диссимуляции расценивается как довольно благоприятный симптом, поскольку предполагает, что пациент хотя бы частично сознает наличие у него психического расстройства. В этом смысле от диссимуляции следует отличать анозогнозию, при которой пациент не понимает, что болен, не видит необходимости в проводимом лечении.

Анозогнозия в одних случаях может указывать на тяжелое психическое расстройство с нарушением критики (слабоумие, маниакальный синдром, бредовый психоз), в других — на особый склад личности больного (например, при алкоголизме) или на то, что он применяет механизмы психологической зашиты (см. раздел 1.1.4).

При решении экспертных вопросов нередко приходится сталкиваться со случаями симуляции и аггравации. Симуляция— намеренная демонстрация признаков несуществующей болезни. Целями симуляции являются достижение определенной выгоды, стремление избежать наказания, получить освобождение от работы или службы в армии.

Иногда симулянт пытается подготовить почву, чтобы уклониться от наказания в будущем (превентивная симуляция).

Для опытного психиатра наличие четкой цели посетителя делает диагностику симуляции не столь сложной: расстройства проявляются только в связи с определенной ситуацией (перед призывом в армию, после предъявления обвинения в преступлении и т.п.); в анамнезе больного нет факторов, предрасполагающих к болезни.

Значительно сложнее диагностика аггравации, когда намеренно усиливаются и демонстрируются признаки имеющегося в действительности расстройства. Обычно больной делает это в расчете на получение льгот, назначение ему более высокой группы инвалидности и т.п.

Как правило, в этом случае для уточнения диагноза требуется длительное наблюдение. Большой интерес представляют сведения младшего и среднего медицинского персонала о поведении больного вне бесед с врачом. Обнаружение врачом случаев симуляции и аггравации ставит его перед вопросом, как поступать далее.

В подобной ситуации не имеет смысла высказывать обвинения или требовать от больного признания: чаще всего это вызывает яростное сопротивление пациента. Правильнее дать человеку возможность сохранить самоуважение и предоставить ему «путь для отступления», показав, что дальнейшая демонстрация симптомов может повредить ему.

От симуляции и аггравации следует отличать непреднамеренное демонстративное поведение больных с истерическим характером.

В этом случае симптомы возникают по механизму самовнушения, не могут быть прекращены усилием воли больного, не преследуют никакой другой цели, кроме стремления обратить на себя внимание.

Повышенная аффектация, театральный наигранный характер поведения вызывают у наблюдателей ощущение неестественности, нередко усиливают дезадаптацию больных.

Стандартизованные глоссарии симптомов и шкалы

У неспециалистов может сложиться впечатление ненадежности клинического метода, поскольку заключение врача основывается только на субъективной оценке поведения больного.

Это впечатление по большей части неверно, поскольку существует общее для всех психиатров представление о сути важнейших симптомов и синдромов психических расстройств, характеризующихся, помимо прочего, вполне определенной динамикой (течением).

Однако при проведении статистических, научных (особенно эпидемиологических и психофармакологических) исследований нередко требуется более строгая (по возможности количественная) оценка состояния больного, получаемая с помощью стандартизованных оценочных шкал, опросников и глоссариев.

Такие инструменты были созданы как для оценки отдельных сфер психики (например, шкалы Гамильтона и Цунга для измерения выраженности депрессии), так и для описания психического состояния в целом. Примером подобных инструментов являются распространенные в США шкалы PSE — Present State Examination [Винг Дж.К.

, 1977], SADS — Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, используемый в Европе AMDP — Arbeitsgemeinschaft fur Metodiic und Dokumentation in der Psychiatrie (1965), созданная в России «Оценочная шкала основных клинико-психопатологических характеристик» [Кабанов М.М.

, 1983] (Последние годы ученые чаще используют менее трудоемкие сокращенные структурированные шкалы (например, PANS и BPRS).). В большинстве из них не только указаны названия симптомов, но и дается точная их характеристика, исключающая двойное толкование, приводятся количественные критерии. С учетом тех же принципов был разработан раздел V (Психиатрия) в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), в соответствии с которой психические расстройства обозначаются буквенно-цифровым кодом (до 5 знаков). Принципы МКБ-10 изложены в главе 14.

, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Источник: https://auno.kz/uchebnik-po-psixiatrii/112-psixiatricheskoe-obsledovanie.html

Сбор анамнеза и данных биографии у пациента в психиатрии

17. Значение субъективного и объективного анамнеза в практической работе врача-психиатра.

В психиатрии и психотерапии центром диагностических и терапевтических мероприятий является беседа: — беседа дополняется тщательным наблюдением за поведением — не менее важны личность врача и эмоциональное взаимодействие между пациентом и врачом

Важно: Субъективные ошибки наблюдения!

— формирующее влияние взаимодействия между врачом и пациентом

— если пациент не сообщает о своих проблемах или жалобах спонтанно, то необходимо начать, по возможности, с наиболее открытого вопроса

Актуальные жалобы в психиатрии

При исследовании актуальных жалоб необходимо придерживаться, прежде всего, следующего плана: • Дебют (первое появление), провоцирующая ситуация • Основная проблема; отношение к жалобам/недугу; предположительное определение значимости расстройства • Реакция окружающих • Влияние на семью, профессиональную сферу • Предшествующее лечение • Лекарственные средства? • Частичная потеря трудоспособности, последний рабочий день? • Алкоголь, сигареты, наркотики?

• Вегетативная система (аппетит, сон, менструация)

Актуальная жизненная ситуация

При изучении актуальной жизненной ситуации, помимо ориентирующей регистрации конкретных внешних условий жизни, речь идет об анализе относящихся к заболеванию конфликтных и ситуативных факторов:
Текущая психосоциальная ситуация, в том числе — профессиональный статус — ситуация в семье

— финансовое положение

Удовлетворенность психосоциальной ситуацией, в том числе — в профессиональной сфере — в семье

— в финансовой сфере

Особые проблемы/конфликты, в том числе — в профессиональной сфере (например, конфликт авторитетов, завышенные требования к выполнению работ)

— в семейной сфере (например, выбор партнера, обязательства)

Пусковые механизмы/усилители симптомов, в том числе — ситуативные условия симптоматики

— ситуативные последствия симптоматики

Индивидуальный анамнез в психиатрии. К индивидуальному анамнезу относятся ранние физические и психические заболевания (вид, начало, лечние, течение болезни).

Семейный анамнез в психиатрии. Как показала практика, лучшим методом сбора данных для семейного анамнеза является создание генеалогического дерева.

Объективный анамнез в психиатрии. В большинстве случаев сбор объективного анамнеза является обязательным!

Социальный анамнез в психиатрии. Социальный анамнез состоит из следующих пунктов: • Школьное становление • Профессиональное становление • Семейная и социальная ситуация (квартира, друзья, коллеги, ситуация на работе)

• (Прежние) судимости

Биографический анамнез в психиатрии

Особенно при неорганических расстройствах тщательный сбор биографического анамнеза может иметь важнейшее значение.

Основные пункты биографического анамнеза: • Семейный анамнез • Психосоциальная ситуация родителей • Количество членов семьи, взаимоотношения в семье/семейная обстановка • Стиль родительского воспитания • Семейные стрессовые факторы • Психические особенности/заболевания у родственников 1-й и 2-й степени родства • Биография пациента • Особенности рождения • Развитие в раннем детском возрасте • Ранние невротические признаки • Отношения с родителями/братьями и сестрами • Развитие в школьный период • Профессиональное развитие • Сексуальное развитие • Брак и семья, отношения с партнером • Привычки, система ценностей, характерные особенности

• Текущая жизненная ситуация

В качестве надежного практического средства в данном случае зарекомендовали себя так называемые биографические лестницы или патобиограммы (примеры см. в таблицах)

Внешняя биография пациента

Внешняя биография включает в себя «точные сведения», характеризующие историю жизни пациента с момента рождения до настоящего времени.

Внешняя история жизни пациента:
а) Образование: 1. Школьные успехи 2. Окончание обучения/учебы в вузе

3. Смена образовательной сферы

б) Профессия: 1. Профессиональные взлеты/падения 2. Смена профессии 3. Вынужденность длительное время оставаться без работы вследствие соматического заболевания 4. Безработица

5. Преждевременный выход на пенсию

в) Первоначальная семья: 1. Развод родителей 2. Длительная разлука с близким человеком 3. Переезды 4. Помещение в интернат

5. Смерть близкого человека

г) Здоровье/болезнь: 1. Продолжительное/тяжелое заболевание

2. Несчастные случаи

д) Социальные контакты/проведение досуга: 1. Роль в организациях и обществах 2. Друзья 3. Смерть друга

4. Проведение досуга

е) Отношения с партнером:
1. Брак/совместное проживание 2. Расставание/развод 3. Смерть партнера

4. Внебрачные связи

ж) Беременность/дети: 1. Беременности 2. Прерывание беременности/выкидыши 3. Ребенок-инвалид

4. Переезд детей

з) Проживание: 1. Переезды

2. Продолжительные/частые периоды пребывания за границей

и) Финансы:
1. Финансовые трудности/долги

к) Суд/закон: 1. Денежные штрафы 2. Лишение свободы

3. Лишение права управления автомобилем

Внутренняя биография пациента

Понятие «внутренняя биография» включает в себя описание исторических и мотивационных взаимосвязей, характеризующих развитие пациента.

Особый интерес при этом представляет ответ на вопрос, почему пациент принял определенные решения и почему для него характерны определенные модели поведения: • семейная обстановка • развитие в детском и подростковом возрасте • профессиональная жизнь • сексуальное развитие • отношения с партнером • привычки, проведение досуга

• мировоззренческие представления

Важно: В качестве наиболее часто встречающихся, типичных групп конфликтов в различных жизненных сферах можно отметить следующие: • Конфликты с партнером • Конфликты, исходящие из отношения к собственным и приемным детям • Конфликты, связанные с потерей вследствие смерти или расставания • Конфликты в профессиональной сфере • Конфликты, связанные с материальным состоянием, наследством, недвижимостью

• Конфликты, уходящие корнями в социокультурное пространство

Внутреняя биография пациента:
а) Образование: • Успехи в школе • Талант, прилежание • Нарушения обучения • Поведение по отношению к учителям • Поведение по отношению к другим ученикам • функция в школе (например, староста класса) • Основания для выбора профессии

• Основания для выбора военной или гражданской службы

б) Профессия: • Удовлетворенность работой • Значимость работы • Отношения с коллегами • Причины успехов/неудач • Поведение по отношению к вышестоящим/подчиненным • Причины взлетов/падений

• Причины смены места работы

в) Первоначальная семья: • Семейный климат • Роль в качестве ребенка (например, нежелательный ребенок)

• (Финансовая) зависимость от семьи

г) Здоровье/болезнь: • Невротические симптомы в раннем детстве (например, недержание мочи ночью, приступы гнева, фобии, навязчивые действия и ритуалы)

• Преодоление тяжелого или хронического заболевания

О внутреннем отношении пациента к своим жалобам можно узнать из его ответов на 2 ключевых вопроса: — «Что, по Вашему мнению, является причиной Вашего недуга?» (личная убежденность пациента по отношению к этиологии и патогенезу своих жалоб)

— «Что, по Вашему мнению, сможет быстрее всего помочь при лечении Вашего заболевания?» (собственные предложения больного по его лечению)

Другие важные вопросы: — попросить пациента описать типичное течение дня — создание собственной картины (сильные стороны и слабости) пациента, особенно в рамках психотерапевтического вмешательства — спросить о людях, играющих важную роль в жизни пациента — мотивация лечения? — потенциал изменений? (давление страдания, что должно измениться, попросить назвать три желания)

— выяснение преморбида личности (индивидуальная структура личности перед началом/возникновением психического заболевания)

Основными пунктами личностного анамнеза являются спонтанные, относящиеся к личности описания в рамках биографического анамнеза:
Специальные аспекты диагностики личности: — обращение с чувствами — отношение к другим — обращение с желаниями/потребностями — основные черты в отношениях с партнером/поведения в семье

— основные особенности поведения в школе/профессии

Исследование необычных особенностей личности, в том числе: — ананкастические черты — истерические черты — астенические черты — неуверенность в себе — параноидные черты — циклотимические черты — шизоидные черты — фанатичные черты

— антисоциальные тенденции

Наилучшим образом раскрывает личность история жизни пациента. В нее входят типичные модели поведения, способы переживания, представления, желания, длительная мотивация и ценностные представления.

При этом важно не только, о чем именно пациент рассказывает, а то, о чем пациент не говорит (например, расхождения между индивидуальным и субъективным анамнезом, обобщения), и то, каким образом он это описывает.

Из биографического анамнеза и исследования можно вычленить различные сферы проблем и конфликтов, которые для большей наглядности и расстановки приоритетов в ходе терапевтического процесса представлены на схеме.

Важно: • Первичное психиатрическое обследование, с одной стороны, имеет общую психотерапевтическую (эмпатическую, катарсическую, поддерживающую) функцию, а с другой стороны, содержит более детально структурированную диагностическую часть • По возможности, необходимо проведение тестовой психологической диагностики => психодиагностика, психометрические тесты (IQ, личностные тесты)

• В любую психиатрическую диагностику включено соматическое обследование, ориентированное на соматические и неврологические аспекты! => лабораторная диагностика => функциональная диагностика (электрофизиология, томографические методы)

— Также рекомендуем «Нарушения сознания, ориентировки у пациента — характеристика»

Оглавление темы «Клинические синдромы в психиатрии»:

Источник: https://meduniver.com/Medical/Psixology/sbor_anamneza_i_dannix_biografii.html

Uchebnik-free
Добавить комментарий