10. Слуховой паспорт, его дифференциально-диагностические возможности

Исследование функций слухового анализатора

10. Слуховой паспорт, его дифференциально-диагностические возможности

В зависимости от задач, стоящих перед врачом, объем выполняемых исследований может быть различным.

Информация о состоянии слуха необходима не только для диагностики заболеваний уха и решения вопроса о методе консервативного и хирургического лечения, но и при профессиональном отборе, подборе слухового аппарата. Очень важным является исследование слуха у детей с целью выявления ранних нарушений слуха.

Жалобы и анамнез.Во всех случаях исследование начинают с уточнения жалоб. Понижение слуха может быть одноили двусторонним, постоянным, прогрессирующим или сопровождаться периодическим ухудшением и улучшением.

На основании жалоб ориентировочно оценивают степень тугоухости (затруднено общение на работе, в быту, шумной обстановке, при волнении), определяют наличие и характер субъективного шума в ушах, аутофонии, ощущения переливающейся жидкости в ухе и т.д.

Анамнез позволяет предположить причину снижения слуха и шума в ушах, изменение слуха в динамике болезни, наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на слух, уточнить применявшиеся методы консервативного и хирургического лечения по поводу тугоухости и их результативность.

Исследование слуха с помощью речи. После выявления жалоб и сбора анамнеза выполняют речевое исследование слуха, определяют восприятие шепотной и разговорной речи.

Пациента ставят на расстоянии 6 м от врача; исследуемое ухо должно быть направлено в сторону врача, а противоположное помощник закрывает, плотно прижимая козелок к отверстию наружного слухового прохода II пальцем, при этом III палец слегка потирает II, что создает шуршащий звук, который заглушает это ухо, исключая переслушивание (рис. 1.15).

Обследуемому объясняют, что он должен громко повторять услышанные слова. Чтобы исключить чтение с губ, пациент не должен смотреть в сторону врача. Шепотом, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсированного выдоха, врач произносит слова с низкими звуками (номер, нора, море, дерево, трава, окно и др.), затем

Рис. 1.15.Проверка остроты слуха шепотной и разговорной речью: а — опыт Вебера; б — опыт Желле

слова с высокими звуками — дискантные (чаща, уж, щи, заяц и др.). Больные с поражением звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость) хуже слышат низкие звуки. Напротив, при нарушении звуковосприятия (нейросенсорная тугоухость) ухудшается слух на высокие звуки.

Если обследуемый не слышит с расстояния 6 м, врач сокращает расстояние на 1 м и вновь исследует слух. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока обследуемый не будет слышать все произносимые слова. В норме при исследовании восприятия шепотной речи человек слышит низкие звуки с расстояния не менее 6 м, а высокие — 20 м.

Исследование разговорной речи проводят по тем же правилам. Результаты исследования записывают в слуховой паспорт.

Исследование камертонами — следующий этап оценки слуха.

Исследование воздушной проводимости. Для этого применяют камертоны С128 и С2048. Исследование начинают низкочастотным камертоном Удерживая камертон за ножку двумя пальцами,

ударом браншей о тенор ладони приводят его в колебание. Камертон С2048 приводят в колебание отрывистым сдавливанием браншей двумя пальцами или щелчком ногтя.

Звучащий камертон подносят к наружному слуховому проходу обследуемого на расстояние 0,5 см и удерживают таким образом, чтобы бранши совершали колебания в плоскости оси слухового прохода. Начиная отсчет времени с момента удара камертона, секундомером измеряют время, в течение которого пациент слышит его звучание.

После того как обследуемый перестает слышать звук, камертон отдаляют от уха и вновь приближают, не возбуждая его повторно. Как правило, после такого отдаления от уха камертона пациент еще несколько секунд слышит звук. Окончательное время отмечается по последнему ответу.

Аналогично проводится исследование камертоном С2048, определяют длительность восприятия его звучания по воздуху.

Исследование костной проводимости. Костную проводимость исследуют камертоном С128. Это связано с тем, что вибрация камертонов с более низкой частотой ощущается кожей, а камертоны с более высокой частотой переслушиваются через воздух ухом.

Звучащий камертон С128 ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосцевидного отростка. Продолжительность восприятия измеряют также секундомером, ведя отсчет времени от момента возбуждения камертона.

При нарушении звукопроведения (кондуктивная тугоухость) ухудшается восприятие по воздуху низкозвучащего камертона С128; при исследовании костного проведения звук слышен дольше.

Нарушением восприятия по воздуху высокого камертона С2048 сопровождается преимущественно поражение звуковоспринима-

ющего аппарата (нейросенсорная тугоухость). Пропорционально уменьшается и длительность звучания С2048 по воздуху и кости, хотя соотношение этих показателей сохраняется, как и в норме, 2:1.

Качественные камертональные тестыпроводят с целью дифференциальной экспресс-диагностики поражения звукопроводящего или звуковоспринимающего отделов слухового анализатора. Для этого проводятся опыты Ринне, Вебера, Желле, Федериче, при их выполнении используют камертон С128.

Опыт Ринне Заключается в сравнении длительности воздушной и костной проводимости. Звучащий камертон С128приставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка.

После прекращения восприятия звука по кости камертон, не возбуждая, подносят к наружному слуховому проходу. Если обследуемый продолжает слышать по воздуху звучание камертона, опыт Ринне расценивается как положительный (R+).

В том случае если пациент по прекращении звучания камертона на сосцевидном отростке не слышит его и у наружного слухового прохода, опыт Ринне отрицательный (R-).

При положительном опыте Ринне воздушная проводимость звука в 1,5-2 раза превышает костную, при отрицательном — наоборот. Положительный опыт Ринне наблюдается в норме, отрицательный — при поражении звукопроводящего аппарата, т.е. при кондуктивной тугоухости.

При поражении звуковоспринимающего аппарата (т.е. при нейросенсорной тугоухости) проведение звуков по воздуху, как и в норме, преобладает над костным проведением. Однако при этом длительность восприятия звучащего камертона как по воздушной, так и по костной проводимости меньше, чем в норме, поэтому опыт Ринне остается положительным.

Опыт Вебера (W). С его помощью можно оценить латерализацию звука. Звучащий камертон С128 приставляют к темени обследуемого, чтобы ножка находилась посередине головы (см. рис. 1.15 а). Бранши камертона должны совершать колебания во фронтальной плоскости.

В норме обследуемый слышит звук камертона в середине головы или одинаково в обоих ушах (норма ).

При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата звук латерализуется в пораженное ухо (например, влево W ->), при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата (например, слева) звук латерализуется в здоровое ухо (в данном случае — вправо 6 м 35 с С128(В=90 с) 90 с 52 с С128 (К=50 с) 50 с 23 с С 2048 (40 с) 37 с — (отр.) Опыт Ринне (R) + (положит.)

Источник: https://studopedia.ru/6_137204_issledovanie-funktsiy-sluhovogo-analizatora.html

Слуховой паспорт. Слуховой паспорт, его дифференциально-диагностические возможности

10. Слуховой паспорт, его дифференциально-диагностические возможности

(припоражении звукопроведения)

Вы в о д: понижение слуха на правое ухо позвукопроводящему типу.

Условныеобозначения:СШ – субьективный ушной шум (+ имеется,0 нет);ШР – шепотная речь;РР – разговорная речь;Кр.– крик сзаглушением противоположного ухатрешоткой Барани (+ воспринимается, 0нет);А 105 ,С 2048– воздушная проводимость; Aк 105– костная проводимость.

Нарушениемеханизма звуковосприятия (табл. 1.2.3)сопровождается выраженным ухудшениемвосприятия по воздуху дискантовогокамертона. Пропорционально уменьшаетсядлительность звучания басового камертонапо воздуху и тканям черепа (их соотношение,как и в норме, приблизительно равно2:1).Отмечается латерализация звука в лучшеслышащее ухо.

Таблица1.2.3

Слуховой паспорт

(принарушении звуковосприя)

Вы в о д: понижение слуха на правое ухо позвуковоспринимающему типу.

Ухудшениеслуха по смешанному типу (табл. 2.3)характеризуется отсутствием преобладаниянарушения восприятия басового илидискантового камертонов по воздуху иизменением нормального соотношениядлительности восприятия басовогокамертона по воздуху и кости (в норме2:1),а также нечеткой латерализацией звука.

Таблица2.3

Слуховой паспорт

10. Слуховой паспорт, его дифференциально-диагностические возможности

Правое ухо Тест Левое ухо
Субъективный шум Шепотная речь Разговорная речь Крик (с трещёткой) С 128 (норма… С) С 2048 (норма … С)
Вывод:

В норме шёпотная речь воспринимается с расстояния более 5 м, разговорная речь с расстояния более 6 м.

Если шёпотная речь воспринимается плохо (у ушной раковины), а разговорная хорошо (4-5 м), следует думать о поражении звуковоспринимающего аппарата. При патологии заднего уха снижается восприятие низких тонов.

Если пациент воспринимает разговорную речь хорошо (4-5 м), но фразы с того же расстояния не может воспроизвести, вероятно, у него поражение слуховых центров.

Уточнение типа тугоухости с использованием электроаудиометрии – прерогатива оториноларинголога.

Функциональная характеристика слухового анализатора имеет важное значение не только для диагностики ушных заболеваний, но и для профотбора (отбор кандидатов для некоторых профессий, определение выносливости). Особенно важным является массовое исследование детей с целью выделить группы с начинающимися нарушениями слуха (для последующей профилактики тугоухости).

Наконец, большую роль играют методы функционального исследования уха при выборе приборов, улучшающих слух. Каждая из упомянутых задач имеет определенный объем и свой метод исследования функций звукового анализатора.

Картина заболевания бывает иногда настолько ясна, что используют только самые несложные приемы, позволяющие получить достаточные сведения о функциональных способностях уха.

В других случаях необходимо применять весь арсенал способов исследования слуха, вплоть до самых сложных, для решения вопроса о характере и уровне поражения. Это нередко имеет место при выработке показаний к операциям, целью которых является улучшение слуха (фенестрация, тимпанопластика и т. д.), а также для дифференциальной диагностики центральных форм тугоухости и т. д.

Для исследования слуха отдельными тонами (тональная аудиометрия) требуются источники звуков, которые давали бы возможность получить чистые тоны широкого диапазона слышимых частот любой силы. В настоящее время пользуются как камертонами, так и электрическими генераторами звуков — аудиометрами.

К преимуществу камертонов относится относительная простота их устройства; ничтожное изменение акустических свойств их с течением времени (поэтому они не требуют специальной проверки); портативность и сравнительно хорошая чистота звука (т. е. сила обертонов невелика).

Особенно удобны камертоны в поликлинической практике, у постели больного, при исследовании больных на дому. При помощи камертона можно исследовать как воздушную, так и костную проводимость.

Для получения надежных результатов камертоны должны быть хорошего качества, ножка и бранши их должны давать тон одной и той же высоты. Во время исследования следует держать камертон за ножку, лишь слегка сдавливая ее пальцами. Плотный охват ножки сокращает время звучания камертона.

При исследовании воздушной проводимости акустическую ось камертона (проходящую поперек обеих браншей) ставят на одну линию с осью слухового прохода.

Бранша камертона должна находиться в непосредственной близости от отверстия слухового прохода, но не касаться козелка и волос.

Через каждые 3—5 сек камертон отдаляют и вновь подносят к уху, чтобы, по возможности, исключить влияние адаптации и утомления.

Наиболее важным при любом исследовании слуха является определение остроты слуха.

Острота слуха характеризуется абсолютным порогом, т. е. той минимальной силой звука, которая еще ощущается ухом как еле уловимый звук.

Для получения пороговой интенсивности звука на практике применяются в основном три приема: 1) используется звук постоянной силы (например, тиканье часов, звук акуметра, шепотная речь), ослабление которого достигается удалением источника звука от испытуемого, причем сила звука падает пропорционально квадрату расстояния; 2) источник звука (например, камертон) приводится в максимальное колебание, и благодаря трению амплитуда все время уменьшается. Так как между временем звучания и величиной амплитуды (т. е. силой звука) существует известная корреляция (хотя и нелинейная), то можно пороги выражать в относительных единицах времени (способ Конта); 3) применяется электрический генератор, силу звука которого по желанию можно изменять при помощи аттенюатора.

При способе Конта целесообразно отмечать время слышимости не в абсолютных цифрах (секундах), а в процентах ко времени восприятия камертона здоровым ухом, что дает возможность сравнивать остроту слуха при пользовании разными камертонами. Исследования производятся обычно в «тихом», но не звукоизолированном помещении. Шумовой фон таких помещений достигает 20—30 дб.

Другой вариант определения порога воздушной проводимости заключается в том, что после того как испытуемый перестал слышать звук камертона, последний подносится к уху исследователя, и таким образом определяется различие во времени восприятия звука больным и нормальным ухом.

Этот метод имеет ряд преимуществ, так как требует меньше времени, отпадает трудность придавать камертону одинаковую силу звучания и, наконец, исследуемый и исследователь находятся в одинаковых условиях (одно помещение, один и тот же шумовой фон и т. п.).

Влияние этих факторов не будет заметным образом отражаться на результатах опыта. Однако такое исследование требует большего внимания, и сам испытующий должен обладать нормальным слухом.

Обычно исследуются пороги ряда камертонов (например: с-64 гц, с-128, с1-256, с2-512, с3-1024, с4-2048, с5-4096 гц); часто можно ограничиться определением порога для басового (например, с-128 гц) и дискантового звука (например, с4-2048 гц).

При необходимости исследовать слух всеми тонами, например с целью определения островков и пробелов в тоновой скале у глухонемых, пользуются набором камертонов Бецольд — Эдельмана (Bezold — Edelmann). Этот набор дает возможность получить колебания, начиная с 16 гц и выше. Благодаря прикрепленным к браншам камертона грузам можно получить большое количество относительно чистых тонов.

Частоты выше 4096 гц воспроизводятся либо специальными свистками (например, свистком Гальтона), либо монохордом Струйкена. Звуки этих инструментов имеют много обертонов, и определение с их помощью верхней границы слышимости имеет лишь относительную ценность.

Для проверки правильности словесного отчета при исследовании воздушной проводимости можно использовать прием воздушной латерализации: исследуемый с закрытыми глазами должен ответить, слышит ли он звук и каким именно ухом.

Для временного выключения функции неисследуемого уха последнее закрывается пальцем, но этот прием имеет значение только при использовании звуков небольшой интенсивности. Полное же выключение слуха неисследуемого уха достигается при помощи заглушителя — трещотки Барани.

Недостатком заглушения трещоткой является то, что шум ее передается также на исследуемое ухо и тем самым мешает определению остроты слуха. В основном пользуются заглушением уха трещоткой с целью установить наличие или отсутствие полной глухоты.

Если испытуемый при заглушении исследуемого уха трещоткой не слышит крика (громко произнесенных слов), то пациента можно считать практически глухим на исследуемое ухо.

Известным недостатком исследования камертонами является то, что пороги слуха приходится выражать не в единицах интенсивности звука, а в относительных величинах — продолжительности их восприятия.

Поэтому представляется важным определение корреляции между продолжительностью слышимости и амплитудой колебания камертона.

Для этой целив лабораторных условиях можно заранее вычислить кривую затухания камертона, что дает возможность выражать потерю слуха в децибелах.

При определении порога костной (тканевой) проводимости ножка камертона плотно приставляется либо к сосцевидному отростку вблизи места прикрепления ушной раковины (но не прикасаясь к последней), либо к срединной линии черепа и устанавливается продолжительность восприятия камертона больным (опыт Щвабаха).

Для этого опыта рекомендуется брать басовые камертоны (например, 128 или 256 гц), но можно пользоваться также более высокими и низкими камертонами. Следует отметить, что без маскировки неисследуемого уха при этом получают суммарный эффект от обоих ушей, и поэтому часть авторов определяет костную проводимость только со срединной линии черепа, т.

е. суммарно для обоих ушей (рис. 33).

Важное значение для дифференциальной диагностики имеет сравнение продолжительности воздушной и костной проводимостей (опыт Ринне).

Нормальное ухо воспринимает звук камертона через воздух дольше, чем через кость (положительный опыт Ринне). Положительный опыт Ринне наблюдается также при поражении звуковоспринимающего аппарата; при поражении же звукопроводящего аппарата звук камертона через кость, как правило, слышен дольше, чем через воздух (отрицательный опыт Ринне).

Наконец, определяют латерализацию звука при помещении камертона по срединной линии черепа (опыт Вебера).

Обязательной частью любого исследования слуха является исследование речью. Для человека восприятие речи является наиболее важным в работе звукового анализатора. Пациенты обычно обращаются с жалобами на понижение слуха в тех случаях, когда начинают хуже понимать речь собеседника.

При оценке любого лечебного эффекта, при профотборе, при оценке качества слуховых протезов и т. д. определение речевого слуха является наиболее существенной частью функционального исследования.

Последнее производится следующим образом: неисследуемое ухо закрывают пальцем и предлагают повторять слова, сказанные шепотом или голосом средней силы. Обычно острота речевого слуха определяется по расстоянию слышимости шепотной речи.

После выдоха, пользуясь резервным воздухом, можно выработать более или менее стандартную силу произносимых шепотом слов. Нормальное ухо слышит их на расстоянии 15—20 м.

Это расстояние в значительной степени зависит от состава слов: те слова, в которых преобладают звуки низких частот, слышны на расстоянии 5 м; слова же дискантовой характеристики составляющих их фонем слышны на расстоянии 20—25 м. В. И.

Воячеком разработаны ставшие общеизвестными таблицы слов с басовой и дискантовой характеристиками.

Больные с поражением звукопроводящего аппарата особенно плохо слышат «басовые» слова, и, наоборот ­дискантовые» слова плохо повторяются при тугоухости с поражением звуковоспринимающего аппарата.

Для исключения догадки, которая играет большую роль при исследовании речью, Н. А. Паутов предлагает пользоваться словами, которые отличаются друг от друга только одной фонемой. Например: «мишка», «мошка», «мушка», или: «точка», «бочка», «мочка», «кочка» и т. д.

При правильном повторении этих слов исследователь может быть уверен, что испытуемый слышал соответственную гласную или согласную. Если больной страдает сильной формой тугоухости, то приходится пользоваться разговорной речью обычной силы, которая слышна примерно на расстоянии в 10 раз большем, чем шепотная.

Когда поражен звуковоспринимающий аппарат, эта разница увеличивается еще больше, и громкая речь бывает слышна на расстоянии в 20—30 раз большем, чем шепотная речь (объясняется это тем, что в состав последней входит больше звуков с высокой частотной характеристикой).

Данные исследования записывают в слуховой паспорт.

.

Источник: https://mylektsii.ru/7-51630.html

9. Опыты Ринне, Вебера, Швабаха в дифференциальной ди­агностике тугоухости

10. Слуховой паспорт, его дифференциально-диагностические возможности

Опытсравнения воздушной и костной проводимости(Опыт Ринне)

Методика: звучащий низкочастотный(С 128) камертон приставляют ножкой ксосцевидному отростку. Когда звук отнего перестает восприни­матьсяисследуемым, камертон подносят кнаружному слуховому проходу.

При нормальном слухе и поражениизвуковоспринимающего аппарата камертонбудет слышен еще в течение некотороговремени (положительный опыт Ринне). Припоражении звукопроводящего аппаратабывает наоборот (отрицательный опытРинне).

Опытопределения латерализации звука (опыт Вебера)

Методика: ножку звучащего басового(с 128) камертона приставляют к

середине темени.

При нормальном слухе звучание камертонаопределяется посередине головы или вобоих ушах. При одностороннем заболеваниизвукопроводяще­го аппарата илиразличной выраженности тугоухости наоба уха звук вос­принимается больнымили хуже слышащим ухом — латерализацияслуха в больное ухо. При заболеванияхзвуковоспринимающего аппаратанаблюда­ется латерализация звука вздоровое (лучше слышащее) ухо.

ха)

Опытопределения костной проводимости (опыт Шваба-

Методика: ножка звучащего камертонаставится на середину темени илисосцевидный отросток.

Суть опыта в сравнении длительностивосприятия звучащего низкочас­тотного(с 1.28) камертона при костном проведениизвука у больного и здо­рового человека(«паспорт» камертона).

Костная проводимость удлиняется призаболеваниях звукопроводящего аппаратаи укорачивается при заболеваниязвуковоспринимающего аппарата.

на экзаменационныевопросы

10. Слуховой паспорт, его дифференциально-диагностические возможности

Исследование слуховой функции проводитсяне только с целью опреде­ления остротыслуха, но, главным образом, для уточнениятопической диаг­ностики заболевания.

Исследование слуха начинается поопределенному плану (слуховой пас­порт).

• Сначала необходимо выяснить наличиесубъективного ушного шума у больногои его характер.

• Далее проводится речевое исследование— шепотной (на резерв­ном воздухе) иразговорной речью.

• Проводится исследованиекриком с использованием трещотки Баранидля заглушения здорового ухапри определении полнойодносто­ронней глухоты.

• Проводится камертональное исследованиевоздушной проводи­мости с использованиемдвух камертонов: басового и дискантного.Ис­следование костной проводимостипроводится с помощью басового ка­мертона.

• Проводятся опыты Швабаха. Вебера,Ринне.

В топической диагностике нарушенийслухового анализатора необходи­моосновываться на следующих показателяхкамертоналыюго исследования:

1. Сравнении времени восприятиявысокочастотного и низкочастотногокамертонов при исследовании воздушнойпроводимости.

2. Сравнении длительности восприятиянизкочастотного камертона при воздушнойи костной проводимости.

3. По характеру костной латерализации.

4. По изменению длительности восприятияпо кости по отношению к норме.

В качестве дополнительных тестовкамертонального исследования,ис­пользуемых в топической диагностике,проводятся опыт Бинта, а также опытЖелле, с помощью которого определяетсяподвижность стремени в овальном окне.

Проводится опыт Кутурското. основанныйна резком нарушении функ­ции ототопики,который позволяет диагностироватьполную одностороннюю глухоту (выключениеслуха на одно ухо).

Слуховой паспорт при поражениизвукопроводящего аппарата

Правое ухо

тесты

Левое ухо

Т»

СШ

0

1 ,5 м

ШР

6 м

3 М

рр

больше 6 м

+

«Крик» с трещоткой Барани

заглушено

50с

С 128 (норма 120с)

115с

35с

С 2048 (ноома 50 с)

50с

_ 70с

СК 128 (норма 60 с)

< __

ЛОР-болезни

(Зиндера и Покровского, Гринберга идр.).

При исследовании определяютпорог слышимости,который для нор­мальнослышащих людей соответствует примерно10 дБ; порог разборчиво­сти,т.е.

50% разборчивость(он примерно на 35 дБ выше порога тонального)и 100% разборчивостьречи, которая достигаетсяв норме при интенсивно­сти 45-50 дБ.Результаты исследования изображаютграфически в виде рече­вых аудиограмм.

На оси абсцисс отмечают интенсивностьречи в дБ, на оси ординат — разборчивостьв процентах к общему числу поданныхобследуе­мому слов.

1 Jpnразных формах понижения слуха наблюдаютсяхарактерные кривые разборчивости речи.

Так, например, припоражении звукопроводящего аппаратакривая разборчивостиречи по сравнению с кривой здоровогоче­ловека по форме изменена мало, носдвинута вправо на величину, равнуюпотере слуха.

Припоражении звуковоспринимающего аппаратакривая разборчивостичасто не достигает 100% даже при максимальнойинтенсив­ности речи и существенноотклоняется вправо в области порогаразборчиво­сти.

Источник: https://studfile.net/preview/1149388/page:2/

Uchebnik-free
Добавить комментарий